Verklighetsförankrad säkerhetskultur

Sammanfattning: Varje dag begås misstag utav människor. För piloter kan dessa misstag bli fatala. Länge har man vid flygolyckor endast sett till de direkta misstag som blivit begångna och på så sätt skaffat sig en syndabock. I detta arbete kan dock vikten av att uppmärksamma faktorer som varit bakomliggande i organisationen påvisas. Då en olycka inträffar skiljer man mellan osäkra handlingar och latenta förhållanden. De osäkra handlingarna begås av personal som agerar i systemets frontlinje och är vad som utlöser själva olyckan. Latenta förhållandena kan uppkomma i en helt annan del av organisationen och ligga dolda där under en lång tid. De kan vara en följd av beslut fattade av organisationens ledning, missförhållanden hos underleverantörer eller brister hos reglerande myndigheter. Latenta förhållandena kan såväl öka frekvensen av osäkra handlingar som förvärra följderna då en osäker handling begås.