ATT LÄRA GENOM MISSTAG : en studie av händelseanalyser efter avvikelserapporter

Detta är en M1-uppsats från Linnéuniversitetet/Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, HV; Linnéuniversitetet/Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, HV

Sammanfattning: Bakgrund: Från det att hälso- sjukvårdlagen antogs i Sverige år 1982 har patientsäkerheten varit en aktuell och omdiskuterad fråga. En viktig del i arbetet för ökad patientsäkerhet är att vårdpersonalen rapporterar avvikelser. Inom sjukvården finns det alltid en risk för att misstag begås på grund av interaktionen mellan olika system och faktorer, samt på grund av komplexiteten i själva vårdandet. Forskning har kunnat visa att återkoppling är ett centralt element i förbättrandet av patientsäkerheten. Det har visat sig att vårdpersonal lär sig genom egna och andras misstag och därmed har risken minskat för att samma misstag skall upprepas. Syfte: Syftet med studien var att belysa situationer där sjuksköterskan varit inblandad i avvikande händelser av allvarlig art. Metod: Datamaterialet består av händelseanalyser som genomförts av det aktuella landstinget. Socialstyrelsens handbok för riskanalys och händelseanalys har använts för att utreda händelseförlopp och faktorer som kan ha påverkat händelseförloppet. Av de tillgängliga händelseanalyserna gjorda under åren 2007-2011 inkluderades 47 stycken i studien. Datan har genomgått en manifest kvalitativ innehållsanalys i enlighet med Granheim och Lundman (2008).  Resultat: Resultatet visar att kommunikationen mellan sjuksköterskor och medarbetare eller patienter har brustit på olika sätt. Det har även framkommit att sjuksköterskan inte har uppmärksammat viktiga symtom vilket har lett till fördröjd vård. Situationer där roll- och ansvarsfördelningen varit otydlig har lett till att patienters behov inte blivit tillgodosedda. I händelser där sjuksköterskan har frångått existerande rutiner eller där sjuksköterskan har handlat utan att efterfråga rutiner har fått konsekvenser för patienter. Problem har visats uppkomma då sjuksköterskan har varit inriktad på en del av patienten eller på ett symtom utan att se till helheten. Slutsats: Ett antal faktorer som rör sjuksköterskors roll i allvarliga incidenter har framkommit. Ytterligare forskning inom området skulle kunna bidra till en ökad medvetenhet rörande ämnet och på sikt förbättra patientsäkerheten. 

  HÄR KAN DU HÄMTA UPPSATSEN I FULLTEXT. (följ länken till nästa sida)