Avvikelseområden inom intensivvården : En registergranskning

Sammanfattning: Bakgrund: Patientsäkerheten brister ibland i vården men är så viktig för den enskilda individens mående och tillfrisknande, begreppet innebär att patienter inte ska komma till skada eller att vårdåtgärder uteblir som patienten är i behov utav. Olika faktorer kan påverka att oförutsedda händelser inträffar som kan medföra en patientsäkerhetsrisk, för att dessa faktorer skall kunna uppmärksammas rapporteras händelser in som avvikelser av involverad personal. Det saknas studier gjorda på vilka områden som identifieras bland dessa avvikelser. Syfte: Syftet var att beskriva vilka typer av avvikelser som rapporterats in samt antal per år och analysera vilka områden som identifieras bland avvikelserna inom intensivvården för att främja patientsäkerheten. Metod: En registergranskning med tematisk analys av 212 avvikelser inrapporterade i sjukhusets interna avvikelsesystem. Resultat: Studien visar att de avvikelser som rapporterats till största del består av undvikbara vårdskador, 85 %, samt 15 % oundvikliga vårdskador. De områden som förekommer rör mestadels läkemedelsförseelser samt bristande följsamhet kring riktlinjer. Det är många olika faktorer som identifierats som potentiella orsaksområden men arbetsmiljö, kompetensbrist, den mänskliga faktorn samt organisatoriska faktorer är de återkommande områden som identifierats. Slutsats: Resultaten från denna studie visade att arbetsmiljö är en faktor som är starkt förknippad med patientsäkerhet. Majoriteten av alla negativa händelser som inträffar är undvikbara då det till största del är läkemedelsbetingade eller en brist på följsamhet av etablerade rutiner på avdelningen. De oundvikbara händelser som inträffat är till största del beroende på organisatoriska faktorer och därmed ej något som vårdpersonal hade kunnat förändra utgången av.