Omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsåtgärder och dokumentationen hos patienter med hjärtsvikt

Sammanfattning: Bakgrund: Studier visar på att användandet av omvårdnadsdiagnoser har flera fördelar för sjuksköterskans omvårdnadsarbete. De främjar patientens delaktighet i vården samt uppmärksammar sjuksköterskan på patientens omvårdnadsbehov. Andra studier visar på att standardvårdplaner upplevs effektivisera sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation och bidra till en likvärdig och god kvalité på vården. Dock kan de anses vara oflexibla och därför behöva kompletteras med en individuell vårdplan.  Syfte: Syftet var att undersöka i vilken utsträckning omvårdnadsdiagnoser och -åtgärder dokumenterades och utfördes. Vidare undersöktes vilken typ av vårdplan som användes och om det gick att se någon skillnad mellan avdelningarna avseende omvårdnadsdokumentationen. Metod: Det utfördes en retrospektiv journalgranskningsstudie med innehållsanalys och kvantitativ analys, även en statistisk analys Mann-Whitney U test användes. Studien utfördes på två medicinska avdelningar och undersökningsgruppen var patienter med hjärtsvikt. Resultat: Totalt ingick 43 patientjournaler i studien. Det förekom omvårdnadsdiagnoser endast i ringa utsträckning. Det identifierades 259 omvårdnadsproblem som indelades i 34 olika kategorier. Det identifierades 193 omvårdnadsåtgärder, de delades in i 28 olika kategorier. På avdelning 1 var majoriteten av SVP-er kopplade till undersökningar/ingrepp, på avdelning 2 gällde majoriteten hjärtövervakning och utskrivningsplanering. Individuella vårdplaner förekom endast i ringa utsträckning. Det fanns en signifikant skillnad mellan avdelningarna gällande antalet utförda omvårdnadsåtgärder/journal och förekomsten av individuella vårdplaner. Slutsats: Omvårdnadsdokumentationen var bristfällig. Avdelningarna skulle behöva göra en översyn och utveckla arbetet med journalföringen. Flera och mer djupgående studier behöver genomföras inom området.