Sjuksköterskans rapportering - Relationen mellan skriftlig dokumentation och muntlig rapport. En observationsstudie

Sammanfattning: I sjuksköterskans arbete är rapportering och dokumentering två betydelsefulla moment. De fyller en viktig funktion, både gällande patientsäkerhet och kontinuitet i vården. Författarna har under den kliniska delen av sjuksköterskeutbildningen deltagit i olika former av rapportering. Enligt litteraturen är det viktigt att all dokumentering är noggrant och omsorgsfullt skriven för att den tillträdande sjuksköterskan skall kunna göra sig en klar bild av patienten och den vård som givits. Den muntliga rapporten skall få sjuksköterskan att fokusera på de faktorer i omvårdnaden som är viktigast. Under den muntliga rapporten ges även en möjlighet till förtydliganden. Syftet med denna studie är att undersöka relationen mellan skriftlig dokumentation och muntlig rapport. Frågeställningarna som ligger till grund för denna studie är: Finns det skillnader mellan skriftlig dokumentering och muntlig rapportering och hur ser skillnaderna ut? En observationsstudie av den muntliga rapporten i kombination med insamlande av patientjournaler genomfördes på två olika somatiska avdelningar, vilka hade olika rapporteringsförfaranden. Datamaterialet kom att innefatta 41 patienter. Resultatet visade att det finns skillnader i dokumentation mellan de båda avdelningarna. Skillnaderna i dokumenteringen låg huvudsakligen i hur omfattande och noggrant det var dokumenterat. Dokumenteringen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter var i de flesta fallen mer väldokumenterad. Vissa skillnader påvisades i innehållet mellan dokumentationen och den muntliga rapporten. Skillnaderna kunde exempelvis vara att information gällande patientens hälsohistoria och hälsotillstånd endast förekom i den muntliga rapporten vid ett par tillfällen.