Det värsta som kan hända : en studie om lex Maria-anmälda felexpedieringar på svenska apotek

Detta är en Kandidat-uppsats från Linnéuniversitetet/Institutionen för kemi och biomedicin (KOB)

Sammanfattning: Det har gjorts forskning kring felexpedieringar på apotek, om deras typer, bakomliggande orsaker och potentiella åtgärder mot dem. En svensk författning, kallad lex Maria, säger att alla händelser som orsakat eller hade kunnat orsaka allvarliga vårdskador skall utredas av vårdgivaren och anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO tar ett beslut i ärendet, som tillsammans med händelsen sammanfattas i ett särskilt beslutsdokument. Syftet med detta examensarbete var att undersöka vilka kategorier av felexpedieringar av läkemedel och andra produkter på apotek som kan leda till allvarliga vårdskador, och att ta reda på vilka av dessa kategorier som är vanligast förekommande. Detta gjordes genom att läsa samtliga lex Maria-beslut som tagits av IVO under 2016 gällande händelser på apotek. Felen som beskrevs i besluten kategoriserades utifrån ett antal kategorier som bestämts utifrån tidigare forskning kring felexpedieringar. Sammanlagt lästes 39 beslut. I dessa förekom följande kategorier av felexpedieringar, ordnade med den vanligaste först: fel läkemedel, fel dos, missat att upptäcka och korrigera förskrivarfel, fel styrka, fel patient, obehörig patient, uteblivet läkemedel, etikett på fel läkemedel, skrivit fel i datorn, fel kvantitet, fel läkemedelsform, fel iordningställning, fel tid, fel på verbal information, inte expedierat författningsmässigt. Flera av besluten sattes i mer än en av kategorierna. De fyra första kategorierna utgjorde tillsammans 60 % av de identifierade felen. Examensarbetets resultat, som till stor del stämmer överens med resultat från tidigare forskning, indikerar att lex Maria-anmälningar från apotek kan vara representativa för felexpedieringar överlag, och inte bara de som kan leda till allvarliga vårdskador. Informationen om felexpedieringar som kom fram i studien kan vara av nytta för farmaceuter och annan apotekspersonal för att de ska undvika fel vid arbete på apotek. Examensarbetets upplägg och resultat ger många uppslag till framtida forskning om felexpedieringar, inklusive deras konsekvenser, bakomliggande orsaker, och potentiella åtgärder. Dessa studier skulle vara lättare att göra om det fanns mer centralt sammanställd och allmänt tillgänglig statistik och information om felexpedieringar i Sverige, inte bara om de som kan leda till allvarliga vårdskador.

  HÄR KAN DU HÄMTA UPPSATSEN I FULLTEXT. (följ länken till nästa sida)