Undvikbara läkemedelsavvikelser rapporterade inom Synergi i Landstinget i Östergötland under 2011

Sammanfattning: Bakgrund: Läkemedel är den vanligaste behandlingsformen inom sjukvården och samtidigt det är det bästa och mest effektiva alternativet, så är användningen av läkemedel förenat med risker och bieffekter. Dessa bieffekter är en av de ledande anledningarna till dödsfall i de flesta länder. Upp till 60 % av läkemedelsrelaterade problem skulle kunna undvikas. Det kan vara ett fel som kommer att skada, eller har potential att skada patienten, även kallad undvikbar läkemedelsavvikelse, som kan förekomma i läkemedelskedjan. I SVerige avlider 3150 personer per år av sådana skador. Syfte: Syftet med studien är att beskriva de undvikbara läkemedelsavvikelser som har rapporterats inom Synergi i Landstinget i Östergötland under 2011. Metod: Genomgång av landstinget avvikelserapporteringssystem Synergi med rapporter relaterade till läkemedel. Utifrån beskrivningen i fritexten bedömdes det som det handlade om en undvikbar läkemedelsavvikelse. Resultat: Under 2011 inkom 2750 rapporter varav 2320 klassades som undvikbara läkemedelsavvikelser och 6,7 % (n=155) av dessa ledde till skador. En patient avled till följd av en undvikbar läkemedelsavvikelse. Den vanligaste typen av fel var brist i rutin (n=1255) och vanligaste konsekvensen var uteblivna doser (n=604). Warfarin var det läkemedel som förekom i flest rapporter (n=140), medan uteblivna/för låga doser av heparin ledde till flest allvarliga skador (n=3). Slutenvården stod för 52 % (n=1211) av alla rapporter och även 80 % (n=125) av skadorna. Slutsats: Bristande rutiner kan vara en vanlig orsak till läkemedelsavvikelser. Därför behöver den svenska sjukvården satsa på att förbättra och förenkla sina rutiner, både mellan avdelningar och enskilt för att förbättra patientsäkerheten. Den har kommit en bit på väg, men behöver tydligare riktlinjer och mer utbildning och information till både avdelningar och de enskilda personer som arbetar inom sjukvården.