Som en röd tråd Sjuksköterskans perspektiv på dokumentation av omvårdnad inom psykiatrisk heldygnsvård

Sammanfattning: Bakgrund: Omvårdnadsdokumentationen ligger till grund för många beslut som fattas inom hälso- och sjukvården gällande patientens vård och behandling. Kvalitén på sjuksköterskors dokumentation är ett uppmärksammat problem. För att höja kvalitén behöver sjuksköterskors syn på dokumentation och dess innehåll kartläggas. Syfte: Målet med studien är att skapa en bild över sjuksköterskors perspektiv på dokumentation av psykiatrisk omvårdnad vid sluten psykiatrisk heldygnsvård. Metod: Studien baseras på data från intervjuer med totalt 10 sjuksköterskor från två olika kliniker vilka bedriver sluten psykiatrisk heldygnsvård. De transkriberade intervjuerna analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Resultat: Huvudfynden i studien pekar på att det successivt i dokumentationen skapas en bild av patienten genom dokumentation av observationer av patienten och patientens subjektiva bild av sin situation. Initialt finns en tydlighet vad gäller syftet med vården, men vid längre vårdtider blir processen ofta mer diffus. Detta speglas i dokumentationen genom att den minskar i omfattning. Sjuksköterskorna identifierade omvårdnadsproblem, men dessa skrevs ner som rapportanteckningar och utan systematik vilket medför en risk att viktig omvårdnadsinformation försvinner i löpande text. Dokumentationen har en bekräftande dimension och synliggör vårdrelationen liksom omvårdnaden. Dokumentationen styrs av en etisk medvetenhet när det kommer till formulering och innehåll och det finns en rad yttre faktorer som påverkar kvalitén som journalsystemet, liksom betydelsen av kollegor och arbetsledning. Slutsats: Sjuksköterskans självständiga omvårdnadsbedömningar dokumenteras inte i tillräcklig utsträckning och ofta utan systematik. För att förbättra kvalitén och leva upp till de krav som finns på dokumentationens innehåll kan det vara värdefullt att utveckla ett nationellt fackspråk som belyser omvårdnadsperspektivet i vården. Journalsystemet bör också underlätta för sjuksköterskor att dokumentera omvårdnad enligt vårdprocessens steg och ha en struktur som främjar personcentrerad vård. Background: Nursing documentation is the basis for many decisions taken within the health care system regarding the treatment and care that the patient receives. The quality of nurses' documentation is a recognized problem. There is a need to investigate registered nurses’ views on documentation and its content in order to improve the quality. Aim: This study aimed to gain insight in registered nurses approach to documentation of psychiatric nursing at inpatient psychiatric care. Method: The study is based on data from interviews with a total of 10 nurses from two different clinics who provide inpatient care. The transcribed interviews were processed using qualitative content analysis with an inductive approach. Findings: The main findings of the study indicate that the documentation gradually creates an image of the patient through the documentation of observations of the patient and the patient's subjective view of their situation. Initially there is a clarity regarding the purpose of care, but at the longer lengths of stay, the nursing process is often more diffuse. This is reflected in the documentation by the decrease in extent. The registered nurses identified nursing problems, but these were written down as report notes, and without structure creating a risk that important information disappears in great volumes of text. The documentation has an affirmative dimension and visibility of the nursing relationship as well as nursing care. The documentation is governed by an ethical awareness when it comes to the formulation and content and there are a number of external factors affecting the quality, such as the electronic medical record system, as well as the importance of colleagues and supervisors. Conclusion: The independent assessments of registered nurses are not sufficiently documented. To improve the quality and meeting the requirements of the contents, it may be useful to develop a national technical language that highlights nursing perspective in health care. The electronic medical record system should also make it easier for registered nurses to document nursing care in accordance with the nursing care process steps and have a structure that promote person-centered care.