Skapandet av rekommendationer i en olycksutredning : Sju haveriutredares tankar om rekommendationers utformning

Sammanfattning: I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden. Det är viktigt att en olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s. sätt att se på olyckor och deras uppkomst. Denna olycksmodell stöder utredaren och påverkar olika beslut som fattas under utredningens gång. Studien som ligger till grund för denna uppsats har undersökt hur utredare på Statens Haverikommission skapar sig en uppfattning om vilka åtgärder som bäst förebygger olyckor i en verksamhet utifrån resultaten av en utredning. Ett särskilt fokus lades på frågan hur utredare bedömer en rekommendations förmodade effektivitet. Metoden som användes under studien bestod av litteraturstudier samt sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades kvalitativt och resultaten jämfördes sedan med teorier ur tidigare forskning. Under studien identifierades ett antal kriterier som utredarna ansåg kunde öka rekommendationens möjlighet att få en säkerhetshöjande effekt om de uppfylldes. Huvudsakligen utgjordes dessa av att kostnaden bör vara i rimlighet med säkerhetsvinsten, rekommendationen bör peka på ett problem som tillsynsmyndigheten sedan får lösa, vara systempåverkande, motiveras så att mottagaren förstår och accepterar problemet, vara anpassad efter mottagarens säkerhetsmognad, vara tillräckligt generell för att fånga upp liknande olyckor och tillräckligt specifik för att mottagaren ska förstå problemet, ej skapa sidoeffekter, vara möjlig att avgöra om den är implementerad, vara välformulerad och begriplig.