Kartläggning av avvikelse–rapportering avseendevårdskador, tillbud och risk för vårdskador i samband med kirurgiska ingrepp

Sammanfattning: Introduktion: Inom svensk hälso- och sjukvård drabbas årligen en stor mängd patienter av undvikbara skador. Det åligger operationssjuksköterskans att ge god och patientsäker perioperativ omvårdnad. Enligt lag är operationssjuksköterskor skyldiga att rapportera risk för och uppkomna vårdskador. Studier visar på att här finns ett stort mörkertal i rapporteringen. Syfte: Syftet med studien var att kartlägga omfattningen av avvikelserapportering avseende vårdskador, tillbud och risk för vårdskador i samband med kirurgiska ingrepp samt vilka typer av vårdskador som hade rapporterats. Metod: Studien var en retrospektiv observationsstudie med kvantitativ ansats. Material erhölls från ett webbaserat register mellan åren 20070101 – 20161231. Resultat: 54 avvikelser inkluderades och resultatet visade att det skrivs få avvikelser avseende vårdskador och risk för vårdskador. Åtta grupper avseende vårdskador, tillbud och risk för vårdskador identifierades vilka var positionering, brist i följsamhet till rutiner, brännskada, fel på material, drapering, borttappat material, blödning och dödsfall. Konklusion: För att minska antalet vårdskador behöver verksamheterna öka medvetenheten och kunskapen kring vårdkultur och patientsäkerhetsfrågor samt arbeta aktivt med rutiner och förbättringsåtgärder