Utvärdering av omvårdnadsdokumentation i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning

Sammanfattning: SAMMANFATTNING Syfte. Utvärdera omvårdnadsdokumentationens kvalité och omfattning i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning. Metod. De senaste 60 journalerna från två kirurgiska vårdavdelningar valdes ut genom bekvämt urval. Varje journal lästes och bedömdes av båda författarna. Varje steg i omvårdnadsprocessen utvärderades efter granskningsmall och bedömdes som fullständig, för omfattande eller ofullständig. Resultat. Standardvårdplan användes i alla granskade journaler. Antalet steg i omvårdnadsprocessen som fanns dokumenterade varierade mellan fem och nio. Anamnes, status och effekter av åtgärder fanns beskrivna i majoriteten av journalerna. I samtliga journaler fanns utförda åtgärder dokumenterade. Omvårdnadsepikris fanns i större delen av njurtransplantationsjournalerna, men inte alls i struma/hyperparatyroidism (HPT)-journalerna. Majoriteten av uppdaterade status bedömdes som ofullständiga. Sexton av struma/HPT-journalerna innehöll inte anteckningar i rapportbladet. Av dem som hade rapportbladsanteckningar bedömdes majoriteten vara för omfattande. Samtliga njurtransplantationsjournaler hade för omfattande anteckningar i rapportbladet. Ingen av journalerna hade en individuell vårdplan. Slutsats. Omvårdnadsdokumentationen i den elektroniska patientjournalen bedömdes som ofullständig då det inte gick att få en tydlig bild av patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsbehov. Kvalitén på dokumentationen behöver förbättras. Detta kan ske genom att minska dokumentationen i rapportbladet och istället använda standardvårdplan och uppdaterat status i större omfattning. Fortsatt utbildning och återkoppling krävs för att förbättra dokumentationen.