Dokumentation- grunden för patientsäkerhet på akutmottagning

Sammanfattning: Det ökade inflödet på landets akutmottagningar ställer stora krav på sjukvårdspersonal att de ger patienterna ett snabbt och säkert omhändertagande. Sjuksköterskan har som uppgift att bedöma, prioritera alla vårdsökande samt dokumentera all viktig information. Bedömningen sker utifrån riktlinjer som är baserade på sökorsak. Dokumentationen av olika åtgärder har betydelse för det fortsatta vård- och behandlingsarbetet och kan vara helt avgörande för patientsäkerheten. Syftet med studien var att beskriva hur väl dokumentationen genomfördes i patientens journal vid besök på akutmottagning. För att synliggöra dokumentationen valde författarna i denna studie att granska samtliga akutjournaler på patienter som var över 18 år och som sökt vård inom specialiteterna medicin och kirurgi, under ett dygn, på en akutmottagning i Väst Sverige. Exkluderade journaler var trauma journaler under det aktuella dygnet. Resultatet av studien visade på en generellt bristande dokumentation i akutjournalen. Av de granskade journalerna var det mer än hälften som saknade en dokumenterad anamnes/status, det var drygt en tiondel som inte hade någon dokumenterad prioritet. Det var fler män än kvinnor som sökte vård under det aktuella dygnet och flertalet av patienterna var födda före 1945.