Nutritionsrelaterade avvikelser på ett universitetssjukhus i Mellansverige : Vart brister nutritionsvården och hur kan den förbättras?

Sammanfattning: Sammanfattning  Introduktion All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera en avvikande händelse i vården som kunde ha lett till eller som har lett till en vårdskada. För alla vårdprofessioner är det viktigt att veta vart nutritionsvården brister för att kunna sätta in åtgärder på dessa punkter, där dietisten har en central roll i förbättringsarbetet kring nutritionsrelaterade avvikelser på sjukhus.  Syfte  Syftet med denna studie är att öka kunskapen om de nutritionsrelaterade avvikelsernas innehåll och belysa möjligheter till ett förbättringsarbete inom nutritionsvården på sjukhus.  Metod  En kvalitativ sekundäranalys med dokument som datakälla i form av avvikelserapporteringar från ett universitetssjukhus i Mellansverige där datan analyserats tematiskt.  Resultat Totalt identifierades sex definierade teman i analysen; Utebliven nutritionsrelaterad vård och omsorg, felaktigt genomförande vid tillämpning av nutritionsbehandling, skilda åsikter i nutritionsbehandlingen, faktorer bortom personalens kontroll, bristfällig samordning mellan hälso- och sjukvårdspersonal samt inadekvat ifyllda kost- och vätskeregistreringar.  Slutsats  Samtliga områden har berörts i tidigare forskning som områden där avvikande händelser sker frekvent. Med en ökad insikt i vart avvikande händelser sker i nutritionsvården öppnar det möjligheterna för att driva ett förbättringsarbete på dessa punkter. Avvikelserapportering är ett bra verktyg inom nutritionsvården för att kunna förbättra den samtidigt som det också förutsätter att avvikelserna är komplett skrivna med alla dess delar.