Ett verklighetsförankrat system för ledning av arbetet med militär sjösäkerhet? : En studie om avvikelsehanteringens utveckling inom den militära sjöfarten sett ur ett nautiskt-sjösäkerhetsmässigt evalueringsperspektiv

Sammanfattning: Syftet med denna studie har varit att, med utgångspunkt från marinens haveristatistik för grundstötningar, söka dominerande riskfaktorer för fartygens framförande, se i vilken omfattning uppföljning genomförs och hur dragna erfarenheten används och kan utvecklas inom militär sjöfart. Vi har även undersökt om det går att finna några gemensamma orsakssamband mellan olika attribut för fartyg som grundstöter.   De viktigaste iakttagelserna i studierna är att:   •    risker i samband med praktisk navigationsutbildning i skärgård bör analyseras vidare, varvid kommunicerade färdighetsnivåer, dess bibehållande och examination utgör centrala delar •    risker i samband med omorganiseringar och nya organisationer bör klarläggas •    risker vid nya fartygssystem eller metoder bör analyseras •    avvikelsesystemet i Försvarsmaktens sjösäkerhetssystem kan i sig angränsa till större avvikelse •    systemet fungerar inte fullt ut, då förmågan brister i att långsiktigt och systematiskt identifiera, analysera och förankra betydelsefull kunskap •    avvikelserapporteringssystemet, DIUS-M, har stora brister. Återrapportering, revisionsresultat och rapportering av ”närahändelser/near misses” inom nautik saknas i stort sett helt. Hanteringen av förbättringsförslag inryms inte i DIUS-M. Detta har sammantaget sannolikt givit en låg rapporteringsbenägenhet. Rapporterna är inte alltid primärdata •    sjösäkerhetssystemet saknar balans mellan korrigerande åtgärder och ”Lessons Learned” •    trender kan ej statistiskt visas i förhållande mot fartygens nyttjande och således är resultat av åtgärder svåra att överblicka •    upprepade anmärkningar i revisionsresultat för avvikelsehanteringen kvarstår •    erfarenheter ur sjösäkerhetssystemet och nautik behandlas inte i marinens erfarenhetsprocess •    klassificering av ”performance shaping factors” saknas i analyserna, vilket försvårar statistisk tolkning •    verksamheten rörande förbättringsförlag är idag otydlig och disharmoniserar helt i styrande dokument •    införandet av gemensamma regler för militär sjöfart har förbättrat fartygens nautisk-tekniska status och sannolikt minimerat olyckor.   Vi har inte funnit några beskrivna metoder för att hindra ett sluttande plan, s.k. negativ nedärvning, rörande färdigheter inom den praktiska navigationskonsten, efter att den programbundna sjöofficersutbildningen genomförts. Detta trots att högre krav på både färdighet och erfarenheter finns. Rollerna som skapar lärande behöver identifieras, beskrivas och kravsättas på ett tydligare sätt Tillräckliga resurser finns för att med små medel kunna starta en levande avvikelsehantering och erfarenhetsprocess.   Delresultatet visade att marinens fartyg grundstöter oftare då någon form av navigationsutbildning genomförs och att analyserna ofta avslutats där de ur ett evalueringsperspektiv börjar bli intressanta. Utifrån det påträffade sambanden genomfördes några försök att reda ut gångtider och exponeringstider för riskattributet utbildning. Vidare undersöktes förekomsten av utvärderingsmodeller för sjöfarten samt marinens möjlighet till att erfarenhetshantera sitt avvikelsesystem.   En ansats till förslag om erfarenhetshantering för att avvikelsesystemet skall uppfylla Försvarsmaktens manual sjösäkerhet (FMMS) redovisas.