Ldl-sänkande läkemedelsbehandling för hjärtinfarktpatienter - är nuvarande behandlingsriktlinjer rimliga?

Sammanfattning: Sammanfattning Bakgrund Insjuknande i hjärtinfarkt har minskat kraftigt i Sverige de senaste åren men drabbar fortfarande många. Ateroskleros i hjärtats kranskärl är den viktigaste bakomliggande orsaken. Utvecklingen av ateroskleros sker under lång tid och processen är komplex men kan kopplas till inflammatoriska processer, apoB-innehållande lipoprotein och endoteldysfunktion. LDL bedöms av många forskare vara en kausal faktor vid aterosklersutvecklingen. Denna bedömning grundar sig på djurförsök, observationsstudier, resultat från kliniska prövningar med LDL-sänkande läkemedel samt mendelska randomiseringsstudier. Behandlingsrekommendationerna vid sekundärprevention av hjärtinfarktpatienter innefattar behandling med hög dos statin där vissa av rekommendationerna sätter upp ett mål på en LDL-sänking till nivåer under 1.8 mmol/l. Syfte Syftet med detta arbete var att undersöka vilka behandlingseffekter som finns vid läkemedelsbehandling som sänker LDL till låga nivåer vid sekundärprevention för hjärtinfarktpatienter och om de nuvarande behandlingsriktlinjerna på nivåer under 1.8 mmol/l kan anses rimliga. Vidare gjordes en ansats för att belysa frågan om huruvida LDL-sänkning eller pleiotropa effekter kan förklara effekten vid statinbehandling. Resultat Behandling med hög dos statin som sänker LDL till låga nivåer minskar risken för större kardiovaskulära/koronara händelser. Effekten beror främst på minskat antal hjärtinfarkter och revaskulariseringsprocedurer. Effekten på koronar/kardiovaskulär mortalitet förefaller emellertid vara i bästa fall liten. Samma mönster sågs i studier av PCSK9-hämmaren evolocumab och NPC1L1-hämmaren ezetimib. Då dessa läkemedel sänker LDL genom andra mekanismer än statiner indikerar detta att LDL-sänkning i sig har en effekt men pleiotropa effekter kan inte uteslutas. Slutsats Läkemedelsbehandling som sänker LDL till nivåer under 1.8 mmol/l förefaller ha effekt och därmed är det inte orimligt att ha ett sådant behandlingsmål. Det går emellertid inte att finna en optimal nivå för LDL-koncentrationen i plasma baserat på de studier som gjorts. NNT-talen blir relativt höga och en betydande residualrisk kvarstår även vid sänkning till låga LDL-nivåer vilket indikerar potentiell vikt av tidigare insatt LDL-sänkande behandling men även ett behov av nya behandlingsformer